职工和居民医保的差距,退休后最明显

我国建立了世界上最大规模的基本医疗保险体系,覆盖了超过13亿人口。但由于这一体系起步较晚,加之受到制度设计和发展历程等因素影响,不同人群之间在医保待遇上存在一定差距,其中职工和居民医保制度的差距尤为突出。这种差距在退休人员身上表现得更加明显,成为社会普遍关注的难题之一。

现行医保制度职住差距大

改革开放以来,我国在建立基本医疗保险制度的过程中,分别为城镇职工和城乡居民群体设立了不同的保险模式。分设两套制度固然顺应了当时的现实国情,但在实际运行过程中也导致了职工和居民在医保待遇上存在明显差距。

职工基本医疗保险制度经过多年发展,其保障水平相对较高。绝大多数地区采取"统筹基金支付一部分,个人自付一部分"的模式,通过社会统筹基金大幅度分担医疗费用。以北上广深这些一线城市为例,职工医保的统筹基金支付比例普遍在60%-80%之间,个人自付比例20%-40%。

相比之下,居民基本医疗保险制度起步较晚,保障水平相对有限。一般而言,居民医保的统筹基金支付比例低于职工医保,大约在50%-70%之间,个人自付部分则占30%-50%。有些地区居民医保的统筹基金支付比例甚至仅有30%-40%,与当地职工医保相比存在着30%以上的差距。

这种职住医保差距,实际上是由两种不同的运行模式决定的。职工医保基本上采用了"费随事马",即支出大小由医疗费用决定,统筹基金与缴费无关;而居民医保则采用了"费随人马",即个人每年只能从统筹基金中获得固定额度的补偿,通常是缴费数额的6倍左右。

由此可见,现行医保体系中,职工和居民在医保待遇上的确存在一定差距。对大部分人口而言,面临同样的医疗费用时,前者负担相对较轻,而后者则需自付更高的费用。

退休人员差距更加显著

在医保差距问题上,退休人员无疑是受影响最大的群体。由于退休人员普遍年龄较大、患病率高,其医疗保险的重要性也就愈发突出。然而,目前的制度设计则使得退休职工和退休居民之间的医保待遇差距更加明显。

对于退休的职工而言,他们退休后仍可继续维持相当高水平的医保待遇,在门诊、住院等方面的报销比例与在职时无太大差别。以上海为例,退休职工在上海市内就诊,可享受大约70%左右的统筹基金支付水平。

但对退休居民来说,情况就要差一些。由于居民医保本身的保障水平相对较低,一旦退休后,其医保报销比

为了回应并深入讨论这一重要的社会民生问题,我们有必要从制度层面深入剖析职工和居民医疗保险差距的具体表现及其背后的制度因素。

现行医保制度职住差距大

自1998年我国正式建立职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险"双轨制"以来,两类医保在筹资模式、基金管理和保障水平等方面就存在明显区别。职工医保主要依托于用人单位和职工个人缴费,基金累计相对充足,因此其医疗保障能力较强。据统计,目前大中城市职工医保的门诊和住院统筹基金支付比例普遍在60%-80%之间,个人自付比例相应为20%-40%。

而居民医保基金主要依赖政府财政补贴和居民个人缴费,基金总量较少。从全国情况来看,居民医保统筹基金支付比例约为50%-70%,低于职工医保水平。相应的,居民医保个人自付比重则高于职工,平均要承担30%-50%的费用。这意味着在同等医疗费用支出时,居民自付部分要高出职工10%-30%。

这种两级差异制度的存在,加大了不同人群在获得医疗保障方面的不公平程度。职工获得的保障水平普遍较高,而大部分非在编人员、灵活就业人员和城乡居民只能享受相对低水平的医保待遇。这不仅加重了他们在就医时的经济负担,也影响了广大群众对于医疗保障公平性的感受。

退休人员差距更加显著

在目前的医保制度下,职工和居民之间的保障差距在退休人员身上体现得更加明显和尖锐。原有职工在退休后,医疗保险关系无需转移,可以继续按之前的高水平享受医疗保险待遇,门诊和住院报销比例维持在60%-80%左右。

而退休的城镇居民如果没有其他补充医疗保险,将只能享受相对低水平的居民医保保障。他们在门诊和住院时的自付比例普遍较高,可能要承担50%以上的医疗费用支出。有数据显示,同等医疗费用和就医条件下,退休后原职工与退休居民的实际医疗报销差距可达25%-35%。

由于退休人员对医疗保障的需求较为旺盛,医保水平的明显差距无疑加重了这部分群体的经济和生活负担。对于普通的退休居民而言,每年需支付的几千乃至上万元医疗费用自付部分,常常会成为一大经济压力。

这不仅加剧了退休前后居民生活水平的断崖式下降,也引发了老年人的强烈不满情绪,认为国家对退休职工和退休居民实行了"二元保障"和"不公平对待"。如此"同病同治费同济,报销有别待遇分"的差别化做法,无疑影响了人们对社会公平正义的感受和信心。

影响因素及负面影响

事实上,导致如今我国职工和居民医保待遇存在较大差距的主要原因,可以归结为以下几个方面

首先是两类医保的基金筹资模式和总量不同。职工医保由单位和个人缴费共同构成,基金累积较为充足;而居民医保主要依赖财政补助和居民缴费,基金来源相对不足。

其次是两类医保的受保人群不同。职工医保主要覆盖国有企事业单位在职职工及退休人员,收入水平相对较高;而居民医保主要针对非在编人员、灵活就业人员和城乡居民,收入和缴费能力普遍较低。

第三是两类医保的管理模式不同。职工医保基金上划统一管理和使用,有利于资金的合理调剂和规模效应发挥;而居民医保基金主要在市县一级进行管理和使用,弊端是基金使用效率低下且地区间存在较大差距。

正是由于以上制度性因素的影响,我国职工和居民医保的保障水平出现了较大的"职住差距"。这不仅加重了群众的实际就医负担,同时也引发了普遍的不公平感。

具体来看,这种"职住差距"给广大人民群众带来了以下几方面负面影响

显著增加了部分群体特别是退休人员的医疗费用支出,加重了生活负担。当前退休居民中有相当一部分属于低收入人群,医疗费用支出占家庭收入的比重过高,生存质量受到严重影响。

部分群体对获得医疗保障的机会实现程度感受较低,满意度不高。长期在不公平医保制度下,居民群体对国家医疗保障的公平性缺乏信心和认同感。

在一定程度上加剧了不同人群之间的分化和对立情绪,影响社会和谐稳定。同病同治理却"报销有别待遇分"的现象,容易引发部分群体的强烈不满和对立情绪。

不利于实现全民医保制度目标,制约了医保整体水平和公平性的提升。"职住差距"制约了整个医保制度公平性和保障水平的整体提高,影响医改政策的贯彻落实。

医保整合并轨势在必行

鉴于职工和居民医保差距带来的诸多弊端和负面影响,整合并轨不同医保制度,缩小"职住差距"迫在眉睫,这也是当前医疗保障体系改革的重要方向。

目前,一些发达地区已先行探索并取得初步进展。如北京自2022年起启动职住医保整合进程,2024年底将基本实现一体化运行。上海则从起率先启动职工医保和生育保险整合,未来将全面整合各类医保制度。

在职住医保整合并轨方面,专家们提出了一些可行方案

统一医保基金管理。整合职工和居民医保基金,实现全民参保、全民统筹,有利于提高基金的使用效率和调剂能力。

逐步缩小保障水平差距。 通过分步骤提